近日，泉溪镇卫生院深化家庭医生签约服务内涵，创新打造“精准筛查建档+全专协同会诊+个性化闭环干预”糖尿病重点人群特色管理模式，旨在破解辖区糖尿病患者血糖长期控制不佳、用药不规范、慢病管理碎片化等痛点，让优质专科资源下沉基层，把慢病健康服务送到群众身边。

精准摸排建台账 锁定血糖管控重点人群

泉溪镇卫生院依托居民健康档案系统，严格筛查近一年内空腹血糖＞7.0mmol/L、餐后血糖＞10.0mmol/L或糖化血红蛋白＞7.0%的在管糖尿病患者，建立专项重点人群管理台账；组织家庭医生、责任医生上门入户开展深度面访，全面采集患者身高体重、腰围、血压、近期血糖指标、用药依从性、饮食运动习惯及疾病认知心理状况，做到一人一档、底数清、情况明，为后续精准干预筑牢数据基础。

全专联合强诊疗 专科下沉破解控糖难题

围绕家庭医生签约服务提质增效，泉溪镇卫生院常态化开设全专科联合门诊，将台账内血糖控制不佳患者有序预约转诊，打通基层全科与上级专科诊疗壁垒。

诊疗现场，签约家庭医生根据前期形成的专属病历摘要，与医共体上级医院内分泌专科医师面对面联合会诊，深入研判患者血糖不达标的深层原因，针对药物方案不合理、胰岛素注射不规范、合并基础疾病、生活方式不当等问题共同分析研判，精准找准控糖短板；在专科医师指导下，现场优化调整个性化用药方案，同步向患者及家庭医生明确用药剂量、频次及注意事项；结合患者自身情况开具饮食+运动双处方，立足本地饮食习惯制定可落地的饮食方案，根据年龄、体能、合并症定制安全运动计划，同步发放个性化健康管理包，实现“专科定方案、全科抓随访、患者能执行”的闭环管理。

下一步，泉溪镇卫生院将持续深化全专协同机制，做实做细重点人群随访干预，以更专业、更精细、更贴心的家庭医生签约服务，守护辖区糖尿病患者身体健康，筑牢基层慢病健康防护网。

编辑：吕奕婷

二审：徐策

三审：吴景阳