4月25日，武义县医疗保障局举行2024年医保基金监管工作新闻发布会，通报2023年以来医保基金监管工作相关情况，并答记者问。
医疗保障是社会保障体系的重要组成部分，关系到社会安定和民生保障。随着医药技术快速进步、人口老龄化加速、医保保障能力大幅提高等原因，居民医疗需求逐步释放，各类欺诈骗取医保基金的案件也时有发生，严重危害医疗保险基金的安全，医保基金监管的形势十分严峻。近年来，县医疗保障局把加强医保基金监管纳入医保工作全过程，积极打造全链条监管模式，有力规范医保基金使用行为。
2023年以来，县医保局以“医保基金监管安全规范年行动”为抓手，积极打造“事前严抓医保制度建设、事中严管医药机构诊疗行为、事后严查欺诈骗保行为”的全链条监管模式，有效改变“事后追责救火式”的监管模式，切实提升医保基金监管水平。
以制度建设为抓手，构建全领域、全流程的基金监管防控机制，形成齐抓共管格局。
完善综合监管制度。成立由医保局牵头，公安、卫健等8个部门相互配合、协同监管的行刑衔接联席会议工作专班，持续推进专项整治行动以及“双随机、一公开”联合检查行动。
实施信用管理制度。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，并对医保医师实行动态考评。2023年，共有1053名医保医师开展信用接力承诺。
建立社会监督制度。面向社会成功选聘15名医疗保障社会监督员参与医保基金监管，并设立举报奖励制度，其中3例查实举报共奖励3000元，确保医保基金高效安全运行。
集成利用数据监管。构建全方位、多层次、立体化的数字监管体系，通过智能审核、实时监控、数据分析与现场稽核相结合，动态掌握基金使用情况，推动医疗机构科学控费和自我监督。
建立云端监管系统。搭建医保智能监控系统，实现全县定点医药机构监控系统安装使用“全覆盖”，对基金支付实行全过程、全时段、全景式无缝监管，对不合理行为及时预警，增强监管实效。
全面规范诊疗行为。创新定点医疗机构年度考评机制，更新考核内容，将考核结果与医保基金支付挂钩，引导医保定点医疗机构规范医疗服务行为。
创新监管手段。县医保局每季度组织住院病历抽样检查，严控低指征入院等违规行为，提高医保基金监管的精准性和医保基金使用绩效。2023年，共抽取1210份低倍率及PDPM结算病历，处理存在问题病历73份，实行医保医师扣分涉及31人次。
建立专业队伍。持续推进政保合作，针对监管滞后的难题，在全市率先建立医保第三方驻点巡查办公室，不定期对“两定”机构开展监督检查。2023年，共检查“两定”机构251家次，排查出不能列入医保报销的案件1907件，涉及金额2066.5万元。
实施多元模式。通过健全完善“联席会议、联动执法、联通信息、联合培训”四联机制，实施以日常巡查、专项检查、交叉检查、专家审查等多种形式相结合的检查制度，严厉打击欺诈骗保。2023年，现场检查定点医药机构184家，覆盖率100%，处理定点医药机构90家，约谈13家次，通报批评77家次，暂停6家医疗机构，行政处罚2家，解除协议1家，移交公安处理3人，追回违规医保基金共计290.07万元。
发布会上
发布人就大家关心的问题进行了解答
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自从医保局成立以来，每年都开展打击欺诈骗保专项整治，那么今年的整治重点工作有哪些？
武义县医疗保障局党组书记、局长 俞奎法
答：感谢这位记者的提问！
根据《浙江省医保基金综合监管实施意见》和《医保基金综合监管2024年实施方案》，2024年我们坚决贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管重要指示批示精神，坚持以人民健康为中心，以维护医保基金安全为首要任务，压紧压实医保基金常态化监管责任，持续加大医保基金监管力度，确保医保基金安全高效运行。通过构建医保安全体检综合监管体系，省市县上下联动、多部门横向协同，到2024年底，完成县域内40家定点医药机构医保安全体检综合巡查，五年内实现所有定点医药机构医保基金综合巡查全覆盖，巡查发现问题全面整改，医药服务行为进一步规范，切实守好人民群众“看病钱”“救命钱”，持续提升人民群众获得感满意度。重点做好以下几方面工作：
一是常态化开展日常核查。健全完善医保基金使用日常监管工作机制，结合监督检查事项清单、检查工作指南等，科学制定年度日常监督检查计划。联合卫健部门推动“双随机一公开”监管，主要针对一级及以下医疗机构，特别是对中医中药诊所、中西医结合医疗机构开展随机抽查。
二是常态化开展飞行检查。坚持“以上查下”“交叉互查”，聚焦重症医学、麻醉、肺癌等领域，主动配合省级飞行检查工作。以大数据筛查分析为先导，统筹医疗价格、支付方式等检查内容，适时组织小规模飞行检查工作。
三是常态化开展自查自纠。强化两定医药机构的自我管理主体责任。结合国家、省级飞行检查、专项整治中发现的普遍问题和典型案例，梳理违规问题自查自纠问题清单。一季度组织定点医药机构深入开展自查自纠，推动存量问题全面整改。适时组织开展监督检查“回头看”，把定点医药机构自查自纠整改情况作为飞行检查和日常监管的重要依据，抽取不少于5%的比例开展核查复查，对发现问题未进行整改或限期整改不到位的严肃处理。
四是常态化开展专项整治。持续打击欺诈骗保，联合检察院、公安、卫健等部门，聚焦虚假诊疗、倒卖医保药品、虚假购药等领域开展打击欺诈骗保专项整治，聚焦医学影像检查、临床检验、康复理疗和重点药品耗材，开展违法违规问题治理。
为什么聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为开展严厉打击？
武义县医疗保障局党组副书记、副局长 林志威
答：感谢这位记者的提问！
虚假住院欺诈骗保行为一直是监管重点，部分医疗机构出于盈利目的，通过捏造病人、伪造病历等方式骗取医保基金。随着监管力度加大，“假病人、假病情、假票据”行为明显减少，更多表现为“真假交织”，将虚假诊疗掺杂在真实就医需求中，手段更隐蔽，但骗保本质不变。
近年来，连锁药店通过签订医疗保障服务协议纳入医保定点，在服务群众、便利群众的同时，监管任务与监管压力剧增。有的药店通过虚开处方、空刷医保卡套取医保基金、将保健品日用品等串换为医保药品等虚假购药行为发生几率增加，必须抓早、抓小。如：2023年3月，县医疗保障局对武义县**堂医药有限公司现场检查时，发现该店用保健品串换成医保内药品纳入医保结算，涉及违规金额716元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关规定，作出退回损失医保基金、另处2倍罚款及解除医保定点零售药店医疗保障服务协议的处理。
最近，多地曝光职业骗保团伙非法倒卖医保药品的典型案例，涉及地域广、涉案金额大、参与人员众多，并逐步呈现链条化、系统化及专业化等倾向。如：2023年，我县查处两起“器官移植”特种病患者，通过个人医保超量配取抗排异药品，分多次出售给药贩子谋取利益的骗取医保基金案，造成医保基金损失11万余元，参保人杨*、吴**因构成诈骗罪被追究刑事责任。像这些欺诈骗保行为危害性大、社会关注度高，严重损害群众切身利益、危害医保基金安全，必须从严重处。除此之外，骗取生育津贴、隐瞒工伤骗取医保基金、冒用已故人员参保身份骗保等也将是我们打击的重点。
县医保局2024年重点民生实事项目有哪些？是否可以简单介绍？
武义县医疗保障局综合业务科负责人 叶广德
答：感谢这位记者的提问！
按照县委、县政府民生工程总体部署，今年我们将从四个方面着力实施医疗保障提升工程：
一是深入实施参保扩面提质工作。加大宣传工作力度，依法依规推动城镇职工和城乡居民分类参保，基本医疗保险全民参保率稳定在99.5％以上，“金惠保”惠民型商业补充医疗保险选缴率力争达到95%， 实现应保尽保。
二是扎实推进省市县重点民生实事落实。实行全省医保参保人员一地签约、全省共享基层门诊签约报销比例≥50%，省内异地结算定点医院开通率达100%，儿童孤独症政策内报销比例≥60%，长期护理保险总参保人数10万人以上，带量采购药品进村卫生室达30家。
三是推进实施公共服务“七优享”工程。职工、城乡居民基本医疗保险政策范围内住院报销比例（含大病保险）分别达85%、69%以上 ，困难群众医疗费用综合保障率83%以上，因病致贫返贫存量减少200人。
四是强化困难群众重特大疾病医疗救助。巩固医疗保障脱贫攻坚成果，建立完善“基本医保+大病医保+医疗救助”的多层次困难群众医疗保障体系，健全防范化解因病返贫致贫监测预警机制，确保符合条件的困难群众资助参保率、医疗救助政策落实率和个人自负医疗费用超过5万元（含）以上部分、困难群众家庭超过6万元（含）以上部分的高额医疗费用化解率达到“三个百分百”。
编辑：朱群慧
一审：
二审：郑静
三审：朱跃军
